BLASTOCISTO: É REALMENTE MELHOR?

Qual o melhor dia para transferir os embriões nos tratamentos de fertilização?

Transferência de embriões em BLASTOCISTO (D5) nem sempre é a melhor opção.

Arnaldo Schizzi Cambiaghi
Rogério B. F. Leão
Paula Bortolai M. Araujo
Equipe IPGO

Os embriões depois de fertilizados nos tratamentos de fertilização in vitro, desenvolvem-se progressivamente no laboratório de Reprodução Humana  passando por vários estágios, podendo ser  transferidos para o útero no 3º dia (D3) ou no 5º ou 6º dia  D5/D6  do seu desenvolvimento (quando são chamados de Blastocistos). Existem controvérsias quanto ao melhor dia para realizar a transferência: D3 ou D5? Publicações recentes demonstram que TALVEZ a transferência em blastocistos têm mais bebês prematuros, e menor taxa de gravidez acumulada. (Observação: a taxa de gravidez acumulada é diferente da taxa e gravidez por transferência – leia o texto por inteiro).

A medicina é uma ciência de verdades passageiras. Muitos dos tratamentos, considerados os melhores em determinada época, passam,  num breve período de tempo,  a ser  considerados obsoletos e ultrapassados. É assim que as coisas acontecem,  é assim que a ciência evolui. Todas as estratégias médicas aplicadas devem ser revisadas em detalhes   para que possam ser reafirmados os seus verdadeiros valores. E, por isso, as verdades mudam. Com a Medicina Reprodutiva não poderia ser diferente. E a verdade dos BLASTOCISTOS está sendo reavaliada.

A preferência pelos blatocistos têm sido motivada por uma série de vantagens teóricas: é mais fisiológico e mimetiza o estágio em que o embrião atinge o útero em ciclos naturais; as taxas de implantação por ciclo iniciado são maiores; ocorre maior sincronia entre o embrião e o endométrio; consegue-se  selecionar o melhor embrião, principalmente quando irá se realizar a transferência de um único embrião; e finalmente no quinto dia parece haver menor contratilidade uterina, reduzindo-se a chance de expulsão do embrião.

A estratégia de transferência no quinto dia ganhou espaço num momento em que se optou por transferências de um único embrião na tentativa de diminuir os riscos da gemelaridade.

Por outro lado, novos estudos  com opiniões conflitantes acerca dos efeitos da cultura estendida no desenvolvimento dos embriões até o quinto dia e as  consequências nos resultados para o recém nascido, têm sido analisados. Alguns  deles sugerem que o número de partos prematuros e de bebês com baixo peso ao nascer é maior em gestações com transferências de blastocistos do que em gestação com transferências de embriões em D3.

Duas Revisões Sistemáticas avaliaram os resultados obstétricos de gestações obtidas por FIV, comparando transferências em D3 com D5. Revisão sistemática é uma abrangente revisão da literatura de forma não tendenciosa que  identifica, avalia e interpreta todas as pesquisas disponíveis e relevantes para uma questão de pesquisa específica, área temática, ou fenômeno de interesse. Os autores concluíram que a transferência no estágio de blastocisto esteve associada a aumento do risco de partos prematuros quando comparados com gestações de embriões em D3. Um destes estudos também demonstrou até uma incidência um pouco maior de anomalias congênitas nas transferências de blastocisto. Conclusão está bastante questionável.

Esses resultados levam a um questionamento: se a cultura estendida poderia ter um efeito negativo nos embriões. Reforçando essa teoria, um estudo randomizado demonstrou que a composição dos meios de cultura tem uma influência direta na evolução dos embriões, no peso de nascimento. .

Outra revisão sistemática realizada pela biblioteca Cochrane (o principal recurso para revisões sistemáticas na área da saúde – http://www.cochranelibrary.com/cochrane-database-of-systematic-reviews/) comparou a taxa de gravidez cumulativa em transferências em D3 e D5. Concluíram que embora a taxa de gravidez por transferência realizada tenha sido maior no grupo de transferência em blastocisto, o grupo que transferiu em D3, teve  maior frequência embriões excedentes para uma segunda tentativa, além de um menor número de transferências canceladas por falta de embriões. Assim, a taxa de gravidez cumulativa considerando todas as transferências foi maior no grupo de transferência em D3.

PARA ENTENDER MELHOR:

Para entender melhor a diferença entre transferir os embriões  no dia 3 (D3) ou blastocisto (D5) coloco como exemplo  duas clínicas hipotéticas  de Reprodução Humana: A Clínica A e a Clínica B.

1. Clínica A: realiza 1000 ciclos/ano de fertilização in vitro em pacientes de idade variável (25 a 44) e só realiza as transferências em blastocistos. Por isso, há uma redução natural deste número para 700 transferências, já que muitos casos não alcançam o estágio do 5º dia, pois param na evolução. Destas transferências, 350 engravidam levando a Taxa de Gravidez de 50%.
2. Clínica B: realiza 1000 ciclos/ano de fertilização in vitro em pacientes de idade variável (25 a 44), realiza as transferências em D3 e, por isso, há uma redução natural, porém menor que a Clínica A. Realiza 900 transferências. Destas, 400 engravidam, o que leva a uma  Taxa de Gravidez de 44%.  Menor que a Clínica A.

COMENTÁRIOS:

Em uma primeira vista, conclui-se que a Clínica A é melhor que a  Clínica B, pois tem uma taxa de gravidez superior  (50% X 44%), pois a transferência de blastocisto é mais bem sucedida. Entretanto, observa-se também que a Clínica B teve mais mulheres grávidas que a Clínica A (400 X 350). Isto significa que a Clínica B teve 50 casais a mais que engravidaram e que, provavelmente, não teriam esta oportunidade se estivessem na Clínica A, pois em alguns casos, mesmo os embriões saudáveis não alcançariam D5. Assim, conclui-se que a gravidez acumulada é maior em D3 do que em blastocisto. Muitos diriam que em blastocisto evita-se que mulheres esperem muitos dias após a transferência,  ansiosas e angustiadas aguardando o resultado, mas devemos perguntar a elas se esse sofrimento não é compensado pela possibilidade de se ter gestação com  um embrião que pode não alcançar  o D5 no laboratório, mas  pode implantar se  transferido no 3º dia.

Opinião do IPGO

Esses estudos levam a questionamentos sobre qual seria o melhor dia de transferência. Nenhum  estudo é definitivo. Entretanto devemos considerar que no caso de haver um número considerável de embriões em crescimento, preferimos  prolongar o desenvolvimento até o estágio de blastocisto,  pois selecionamos os melhores embriões e aumentamos a chance de gravidez em uma única transferência, evitando também um número excessivo de embriões excedentes congelados. Entretanto, se houver um pequeno número de embriões, é interessante transferi-los em D3, uma vez que estes poucos embriões podem não chegar até o quinto dia no laboratório e no final não ter embriões para transferir. Talvez, dentro do útero, pelo o que se observa nestas publicações citadas, esta chance seja maior.

1- Autores : S. Dar1, T. Lazer,  Shah C.L e  Librach1 demonstram que em transferência em blastocistos houve  maior risco de partos prematuro e até mesmo maior risco de anomalias congênitas ( consideramos um exagero).

2- Autores:  Abha Maheshwari, Theodoros Kalampokas, Jill Davidson,e Siladitya Bhattacharya demonstraram que transferência em blastocistos houve mais parto prematuros,  mas  em D3 os bebês tinham mais restrição de crescimento, ou seja, eram menores.

3- Autores : Glujovsky D, Blake D, Farquhar C, Bardach A. Cochrane Database Syst Rev demonstraram que transferência em blastocistos tem taxa maior de gravidez por transferência , mas  a taxa de gravidez acumulada é maior em D3.

Referências:

1. Dar S, Lazer T, Shah PS, Librach CL. Neonatal outcomes among singleton births after blastocyst versus cleavage stage embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 May-Jun;20(3):439-48.
2. Glujovsky D1, Blake D, Farquhar C, Bardach A. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology.. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002118.
3. Maheshwari A, Kalampokas T, Davidson J, Bhattacharya S Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of blastocyst-stage versus cleavage-stage embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis.. Fertil Steril. 2013 Dec;100(6):1615-21.e1-10.