O fator imunológico pode ser considerado uma causa importante de infertilidade e tem sido responsabilizada por alguns casos de insucesso nas tentativas de gravidez espontânea, inseminação intrauterina, fertilização In Vitro e abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha nos tratamentos de fertilidade são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, que não chega a ser detectado nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito deste tema, entretanto é importante salientar que estes exames têm indicação controvérsias, pois mesmo frente a alguns resultados negativos, a gravidez pode ser conseguida naturalmente.
Trombofilias: São doenças pouco freqüentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns, e quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. Os exames para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica.
Os exames mais importantes para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados:
São eles:
Anticorpos antifosfolípides
Anticorpo antifosfatidil – serina (IgG, IgM e IgA)
Anticorpos antitireoideanos
Anticorpos antinucleares
IgA
Células NK (Natural Killer)
Anticorpo antiespermatozoide
Fator V de Leiden
Antitrombina III
MTHFR (Meilenotetrahidrofolato redutase)
Protrombina mutação
Hemocisteína
Proteína S
Proteína C
Anti Beta 2 Glicoproteina IGG e IGM
Vitamina D 25OH
ECA (enzima conversora de angiotensina)
A presença destas substâncias no sangue sugerem trombofilia ou causas autoimunes. Os tratamentos variam de uma simples aspirina infantil até medicamentos mais sofisticados como a heparina, corticóides, imunoglobulinas injetáveis e vacinas.
É fundamental salientar que esses tipos de tratamentos não representam uma garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos prévios.
ECA (enzima conversora de angiotensina)
É uma enzima que converte uma substância do organismo chamada angiotensina I em angiotensina II, que desempenha um papel importante no equilíbrio de eletrólitos (por sua ação nos rins) e aumentando a pressão arterial (por aumentar a contração dos vasos). Existem medicamentos que inibem a enzima conversora de angiotensina (ECA). Sua ação já é bem estabelecida em diminuir a concentração de angiotensina II, provocando o relaxamento dos vasos sanguíneos e, portanto, reduzindo a pressão arterial.
Além disso, a angiotensina II tem um impacto importante sobre a estrutura vascular. Considerando que a placenta é formada por múltiplas estruturas vasculares que se formam, a angiotensina II interfere na formação, metabolismo e função da placenta, órgão responsável pela irrigação e drenagem sanguíneo do feto. Dessa forma, foi sugerido que alterações na ação da angiotensina II poderiam ser causa de abortamento.
Nos humanos, cada gene de um cromossomo, tem correspondência no outro cromossomo (genes alelos). O gene da enzima conversora da angiotensina eu (ECA) possui um polimorfismo bialélico, ou seja, podem ter 2 formas alternativas, que são denominadas Deleção (D) ou Inserção (I), resultando em três possíveis combinações: DD, II e I/D. Estudos demonstraram que o tipo de gene afeta diretamente a quantidade circulante da enzima ECA. Assim, portadores do genótipo DD (homozigose para o alelo D) apresentam concentrações séricas mais elevadas da enzima e, logo, de angiostensina II, enquanto portadores do genótipo II (homozigose para o alelo I) apresentam concentração mais baixas de ECA e angiotensina II.
Segundo dados da literatura, os portadores do genótipo DD possuem um risco de serem acometidos por infarto aumentado em 3,2 vezes em relação aos genotipos II e ID.
Uma meta-análise que avaliou 11 estudos comparando um total de 1637 mulheres com história de aborto de repetição sem causa aparente e 1659 mulheres sem antecedente de aborto avaliou a associação de aborto com os diferentes genótipos do gene da ECA. Foi observado que, em relação às mulheres com genótipo II, mulheres com genótipo DD apresentaram um risco de aborto aumentado em 81%, enquanto as com genótipo ID tem aumento em 50%.
O Exame
A pesquisa do polimorfismo da ECA é realizada através de coleta de sangue, enviada ao laboratório para análise por PCR.
O Tratamento
O tratamento se faz com heparina subcutânea em dose profilática. Pode ser utilizada heparina não fracionada (HNF) 5.000 UI a cada 12 horas ou dose única diária de heparina de baixo peso molecular (HBPM): enoxaparina 40 mg ou dalteparina 5.000 UI. A heparina não só tem o efeito antitrombótico de vasos placentários como atua na função trofoblástica e via do complemento, também envolvidas na implantação.
Cross-Match: É um exame com muitas controvérsias e que não apresenta evidências científicas comprovadas nos resultados obtidos (Medicina Baseada em Evidências). Por isso a sua indicação deve ser restrita somente a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam esta pesquisa com esta finalidade, entretanto pode ser uma opção. Para que se entenda este exame é necessária a compreensão que todo o ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe deve produzir um “anticorpo protetor” – chamada fração HLA-G – que protege o embrião contra este “ataque imunológico” e impede esta rejeição. Quando este “anticorpo de proteção” não é formado, os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. Esta alteração do organismo – que curiosamente aparece quando há semelhança imunológica entre o pai e a mãe e não quando são muito diferentes – é detectada pelo exame Cross Match. Para se realizar esta pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes será necessário o tratamento com vacinas. Esta imunização é realizada com o sangue paterno de onde são separadas as células brancas (linfócitos), com as quais as vacinas são preparadas e injetadas na mãe pela via intradérmica. São realizadas duas ou três aplicações no espaço de tempo de três semanas entre elas. Após o término desta série, o Cross Match é repetido e confirmando a virada do resultado anterior para positivo, uma nova tentativa de fertilização poderá ser iniciada. Se não houver esta virada, uma nova série de duas aplicações será realizada.
Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal: a gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião. Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião, pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem abortos ou mesmo dificuldade de conseguir a gestação. Isso pode ser avaliado pelo exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos.
•Controvérsias sobre o Cross-Match: este é um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas de sua eficácia (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame, é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe suprime o sistema imune para não haver este ataque imunológico contra o embrião, impedindo, assim, a rejeição. Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto não ocorre, o sistema imune os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. O exame de cross-match detecta quando há muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um tratamento com as vacinas ILP. Entretanto estes tratamentos não são mais permitidos pelo último relato da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – Ofício 2586/2015 CFM/DECCT. Dessa forma, uma outra alternativa com eficácia semelhantes pode der recomendada como a que está descrita abaixo.
G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos pode ser uma alternativa para a correção desses problemas. Este medicamento é muito utilizado em oncologia pois tem ação de estimular a produção de glóbulos brancos no organismo, que podem estra diminuídos após a quimioterapia. Entretanto, tem outros efeitos no sistema imunológico que podem contribuir para a implantação e evitar abortos de repetição de causa imunológica. Além disso, inibe as células NK, que aumentadas, podem dificultar implantação e aumentar o risco de abortos. Estudos comprovam o benefício deste medicamento em diferentes situações relacionadas com a reprodução:
Um estudo foi realizado por Scarpellini e Sbracia com mulheres com problemas de abortos repetidos.
Eles compararam 35 mulheres tratadas com G-CSF com um grupo de 33 mulheres que receberam, no lugar do G-CSF, um placebo. No grupo que recebeu a medicação, 29 deram à luz um bebê saudável, e seis abortaram novamente (82% de bebês nascidos). Estre as que receberem o placebo, 16 deram à luz, e as outras 17 abortaram (48,5% de bebês nascidos). Foi usado Filgrastim (Neupogen) subcutâneo diário na dose de 1mcg/kg, do sexto dia depois da ovulação até nona semana de gestação. Esses dados são bastante significativos.