32º Congresso Europeu de Reprodução Humana

ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embriology

Helsinki – Finlândia – 3 a 6 de julho de 2016

Por: Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

No mês de julho de 2016, participei do 32º Congresso Europeu de Reprodução Humana, em Helsinki, Finlândia. Mais uma vez foram destacados poucos pontos interessantes. Foram escassas as novidades, considerando-se que, entre um congresso e outro, procuro saber o que há de novo no mundo científico da Reprodução Humana, tudo que possa ajudar minhas pacientes a engravidarem. Foi mais uma revisão de assuntos já conhecidos, mas sempre se tira algum proveito em benefício dos casais que desejam ter filhos e não conseguem naturalmente. Encontrar-me com Dr. Shermann Silber
(foto ao lado), diretor da The Infertility Center of St. Louis nos Estados Unidos, é sempre um enorme prazer. Dr. Silber é uma referência mundial e sempre o cito em minhas referências.

A seguir, os principais aspectos comentados durante este encontro.

OS 10 MAIS IMPORTANTES

1. 1 -Infecção pelo HPV no homem pode diminuir a chance de sucesso em tratamentos de Fertilização in vitro e aumentar RISCO DE ABORTO
   G. Sinem Caglar, E. Pabuccu, Y. Tasci, S Tangal .University School of Medicine, Obstetrics and Gynecology, Ankara, Turkey
   A prevalência do HPV na população em geral é elevada, mas sua predominância no sêmen de homens com falhas de implantação recorrente é desconhecida e
   questiona-se sobre a importância deste exame em casais com falhas de implantação. Alguns estudos demonstraram que a infecção pelo HPV pode alterar os parâmetros seminais, aumentar a taxa de fragmentação do espermatozoide e levar a eventos obstétricos adversos.
   Um estudo realizado na Turquia investigou 117 casais submetidos à fertilização in vitro e encontrou uma taxa de 7,7% de positividade no sêmen para HPV e uma prevalência de fragmentação aumentada do DNA de 39,1%. As taxas de fertilização, implantação e gestação não foram afetadas, entretanto observou-se um pequeno aumento no risco de abortamento entre os casais com positividade para o HPV.Novos estudos são necessários para confirmar se existe relação entre a infecção masculina pelo HPV e os desfechos reprodutivos do casal, assim como para avaliar qual estratégia a ser usada nestes casos.

1. 2 -Rejuvenescimento dos ovários e reativação dos folículos ovarianos em mulheres na perimenopausa, após tratamento com PLASMA RICO EM PLAQUETAS ( PRB)
   K. Pantos1, N. Nitsos1, G. Kokkali1, T. Vaxevanoglou1, C. Markomichali1, A. Pantou1, M. Grammatis1, L. Lazaros1, K. Sfakianoudis-Genesis Athens Hospital, Centre for Human Reproduction, Chalandri- Athens, Greece.
   Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar se o tratamento do ovário com plasma rico em plaquetas autólogo (PRP) pode resultar em
   rejuvenescimento do ovário e subsequente reativação foliculogênese em mulheres na perimenopausa.
   O plasma rico em plaquetas (PRP) é produzido a partir do sangue da própria paciente em que será utilizado (sangue autólogo). O método é notavelmente
   simples e fácil de executar. A amostra é processada em uma centrífuga para aumentar as plaquetas, separando vários componentes de sangue, as células
   brancas e vermelhas do plasma e plaquetas. As plaquetas são ricas em vários fatores de crescimento diferentes que vão atrair outras células de reparação, (neutrófilos, monócitos, fibroblastos), também chamadas de células “trabalhadoras”, que permitem a proliferação tecidual. Este processo de preparação leva cerca de 45 minutos no total. O tempo e o número de centrifugações e a velocidade interferem na concentração final das plaquetas.
   Através desta ativação, citocinas e fatores de crescimento tornam-se bioativos e são segregados dentro de 10 minutos após a coagulação. Estes fatores incluem o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de transformação do crescimento beta (em inglês: transforming growth factor beta – TGF-β)) que controla a proliferação e diferenciação celular, e outras funções na maioria das células, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator de crescimento epidermal (ou em inglês Epidermal Growth Factor – EGF). PRP constitui uma fonte concentrada de factores de crescimento e citocinas. Numerosos estudos em vários campos da medicina demonstraram os efeitos benéficos de PRP na regeneração dos tecidos. Quando administrado intrauterino foi demonstrado que o PRP promove o crescimento endometrial em casos com má qualidade endometrial.
   Neste trabalho, oito mulheres na perimenopausa foram submetidas a tratamento com PRB. Todas com idades 40 e 45 anos. Tinham ausência de ciclo menstrual ao redor de cinco anos. Os hormônios FSH, LH, AMH e E2 foram determinados antes do tratamento de PRP e repetidos em intervalos mensais depois do tratamento, a fim de monitorizar a função do ovário. A presença de folículos em desenvolvimento foi confirmada por ecografia.
   O PRP foi preparado e infundido nos ovários usando infusão transvaginal guiada por ultrassom. Todos os pacientes foram submetidos à fertilzação in vitro. O “rejuvenescimento” do ovário foi confirmado pela restauração do ciclo menstrual em 1-3 meses após o tratamento. A recuperação de óvulos foi bem sucedida em todos os casos, resultando em 2,50. ± 0,71 folículos de 15.20. ± 2,05 mm de diâmetro. Todos os oócitos maduros foram inseminados por ICSI e os 1,50 ± 0,71 embriões resultantes foram criopreservados até a transferência. Até esta data não havia sido realizada nenhuma transferência de embriões.
   Limitações, razões para cautela: A investigação foi baseada em oito mulheres em idade materna avançada submetidas a tratamento subsequente fertilização in vitro e PRP l durante a sua transição para a menopausa. Estudos adicionais em grupos populacionais maiores, analisando a mbas as mulheres peri e pós-menopausa são necessários para verificar os nossos achados.

1. 3 – Uso da piridostigmina (Mestinon®) nos tratamentos de Fertilização in vitro (FIV) para “más repondedoras”– Curso pré-congresso: Managing the difficult IVF patients: facts and fiction – Nicholas Macklon
   A piridostigmina (Mestinon) é um fármaco que aumenta a secreção do Hormônio de Crescimento (GH) que por sua vez regula a atividade do IGF-1(Fator de Crescimento Insulina Like – 1), podendo ajudar o crescimento dos folículos em pacientes Embora sua principal utilização seja no tratamento da “más respondedoras”. doença Miastenia Grave, a sua ação pode ser benéfica em mulheres com baixa resposta ao estímulo ovariano.
   O IGF-1 tem papel importante na função ovariana, desenvolvimento folicular, produção de estrógeno e maturação oocitária. Um estudo demonstrou que
   pacientes más respondedoras apresentavam nível diminuído de IGF-1 no líquido folicular. Foi ainda observado que o nível de IGF-1 no líquido folicular de mulheres que engravidaram em um ciclo de FIV era maior do que nas que não engravidaram. E maiores concentrações de IGF-1 no líquido folicular mostrou relação com melhor qualidade do embrião.
   O Mestinon pode causar alguns efeitos colaterais como sonolência, visão embaçada, salivação e lacrimação excessiva e é contraindicado em pacientes com asma ou doença pulmonar crônica. É melhor absorvido com alimentos, devendo, então, ser tomado após as refeições.
   Um estudo com 70 pacientes baixas respondedoras comparou um grupo que usou 60 mg piridostigmina duas vezes ao dia a partir do início do ciclo até o dia do hCG com outro grupo que utilizou placebo. As pacientes que usaram a medicação necessitaram de menos dias de estímulo e menor dose de medicação para estimular os ovários. Os níveis de GH e estradiol também foram mais altos nas pacientes que usaram a medicação, assim como o número de óvulos coletados e fertilizados. Não houve efeito colateral relatado, apenas um leve desconforto na língua de dois pacientes que voltou ao normal espontaneamente. As taxas de gestação foram maiores no grupo que usou a piridostigmina

1. 4 – Uso da Testosterona para melhorar a resposta da estimulação ovariana
   M. Singh, R. Singh, A. Jindal, P. Jindal. -Singh Monica, Infertility, Bhopal, India.
   O tratamento transdérmico com a testosterona pode melhorar a resposta à indução ovariana em pacientes baixa respondedoras. A prevalência de mulheres “más respondedoras” como são chamadas, é relativamente alta (até 30%) e estes casos são sempre um desafio para equipe que trabalha com reprodução assistida.
   Várias medicações já foram testadas para este grupo além da testosterona transdérmica, como por exemplo, o DHEA, inibidores da aromatase (Letozole = Femara), uso de LH recombinante e HCG.
   Alguns estudos demonstraram que com o uso da testosterona iniciada antes do início da estimulação ovariana, houve uma redução no número de doses dos hormônios estimulantes (menos ampolas), um maior número de óvulos captados, maior taxa de fertilização e melhor qualidade embrionária, assim como maiores taxas de implantação e gestação clínica. O IPGO recomenda o uso prévio da testosterona.

1. 5 – Progesterona alta
   C. Venetis- University of New South Wales, UNSW Medicine, Sydney, Austrália.
   Já existem evidências suficientes de que a elevação da progesterona no dia da administração do HCG reduz a taça de gestação quando os embriões são transferidos a fresco. Esta redução esta na ordem de 30% e é explicada pelos efeitos da progesterona na receptividade endometrial. O que não é consenso é qual o nível de progesterona que serviria como um valor de corte para o congelamento embrionário. Este valor via depender de características individuais, das taxas de congelamento da clínica e da análise de caso a caso. O IPGO apoia este conceito.

1. 6 – Gravidez espontânea após Videolaparoscopia por endometriose
   U. Leone Roberti Maggiore1, E. Tafi1, A. Racca1, C. Bondi1, F. Laraud1, P. Venturini1, S. Ferrero1.Academic Unit of Obstetrics and Gynecology, Genova, Itália
   Operar ou não uma paciente com endometriose e desejo de gestação? Por um lado fica o medo da diminuição da reserva ovariana e por outro a queda das taxas de gestação provocadas pelos efeitos da endometriose.
   Um estudo muito interessante realizado na Itália comparou pacientes com endometriose em septo retrovaginal com ou sem endometriomas ovarianos que
   foram submetidos ou à cirurgia ou à conduta expectante. As taxas de sucesso foram maiores no grupo submetido à videolaparoscopia tanto entre as que
   tinham endometrioma quanto as que não tinham. As taxas de gestação espontânea também foram maiores no grupo submetido à videolaparoscopia.
   Parece que os melhores resultados também estão relacionados com a experiência do cirurgião e a preocupação na manutenção da reserva ovariana. O IPGO acredita nos benefícios da videolaparoscopia na fertilidade das mulheres

1. 7 – Endometriose e aborto.
   M. Reschini, M. Leonardi, E. Papaleo, L. Pagliardini, L. Benaglia, G. Granda Ospedale Maggiore Policlinico, PMA, Milano, Italia.
   Este estudo envolveu duas metanálises com grande número de casos e não foi encontrada relação de endometriose com abortamento em pacientes submetidas à FIV, independente de transferência a fresco ou congelado, de antecedente cirúrgico, conduta expectante ou de presença de endometriomas.

1. 8 – Transferência em D3 (dia 3 de evolução dos embriões no laboratório) aos 43 anos.
   Yoshimura, H. Kitasaka, K. Nakayama, N. Hasegawa, E. Asano1, S. Ladies Clinic Medical Corporation, Asada Ladies Nagoya Clinic, Nagoya, Japão.
   Qual o melhor dia para transferência em pacientes com mais de 43 anos? É sabido que a idade da mulher está correlacionada inversamente com sua
   fertilidade e que a porcentagem de mulheres que procuram tratamento para engravidar, acima dos 40 anos, está aumentando nos últimos tempos. Nesta fase o número de óvulos coletados costuma ser menor, assim como o número de embriões fertilizados.Um estudo publicado no Japão analisou 505 ciclos de mulheres com mais de 43 anos e as taxas de gestação foram maiores quando se transferiu embriões no estágio de clivagem (d3) quando comparadas com o estágio de blastocisto.

1. 9 – Pacientes com endometriose têm pior qualidade dos óvulos e embriões.
   Y. Cheong, M. Hamdan, S. Ingamells, A. Price.University of Southampton, Human Development and Health, Southampton,United Kingdom
   É sabido que a endometriose afeta a fertilidade por vários mecanismos, entre eles: pior qualidade dos óvulos e embriões, fator anatômico como aderências, tração tubária, e fator mecânico como a diminuição da reserva ovariana na presença de grandes endometriomas.
   Um estudo realizado no Reino Unido teve como objetivo confirmar estas hipóteses. Foram analisadas 678 mulheres com < 40 anos submetidas �
   fertilização in vitro, divididas em dois grupos (aquelas com endometriose como fator de infertilidade e o outro grupo de mulheres sem endometriose). No grupo com endometriose, a porcentagem de óvulos maduros foi menor, o número de embriões no D3 de clivagem foi menor e houve grande disparidade entre o número de oócitos captados e o número de oócitos maduros.
   As taxas de fertilização e de formação de blastocistos foram semelhantes. Mais estudos são necessários para confirmar estes dados e analisar a resposta após o tratamento clínico e cirúrgico.

1. 10 – Histocompatibilidade (H-Y) – O Aborto após já ter tido uma gestação
   H. Svarre Nielsen1.Copenhagen University Hospital Rigshospital, Copenhagen Ø, Denmark.
   Aproximadamente metade das perdas gestacionais recorrentes permanecem inexplicadas. Por outro lado, há uma perda gestacional recorrente em um grupo
   de pacientes que já tiveram um nascido vivo, e isto pode ser explicado pela transferência em grande número de células fetais para a circulação materna. A esta perda se dá o nome de perda gestacional recorrente secundária. Mais curioso ainda é o fato de que esta perda gestacional secundária é mais comum após o nascimento de meninos do que meninas. Neste contexto surgiu a hipótese de que estas mães seriam sensibilizadas por antígenos de histocompatibilidade masculinos mutados que foram chamados H-Y (isto é, sinais fora das células que produziriam uma resposta imune da mãe contra o feto). Seguindo esta mesma hipótese foi identificado um maior risco de pré-eclâmpsia, prematuridade e descolamento de placenta em mães com histórico de perda secundárias após o nascimento de um filho homem, confirmando a hipótese da existência de uma H-Y aberrante.